¿Cuál es el tratamiento farmacológico de los diversos subtipos del TDAH?
Los psicofármacos son el pilar fundamental del tratamiento del TDAH, una alteración que afecta a alrededor del 5% de los niños y adolescentes y los síntomas persisten en un alto porcentaje en la vida adulta.
El tratamiento psicofarmacológico del TDAH comenzó en 1937, cuando Bradley observó que un derivado anfetamínico, la benzedrina, mejoraba la hiperactividad en un grupo de niños con trastornos de la conducta.
Desde entonces, la investigación de los psicoestimulantes no ha dejado de avanzar, siendo en la actualidad el grupo psicofarmacológico de elección en el tratamiento del TDAH.
Psicoestimulantes para el TDAH
Los psicoestimulantes son psicofármacos que mejoran la atención, disminuyen la hiperactividad y aumentan el control del impulso. El más utilizado es el metilfenidato, La farmacocinética de los psicoestimulantes depende de la forma de presentación.
El metilfenidato de acción rápida se absorbe en treinta minutos, en los que ya puede mostrar efectos clínicos, la máxima concentración se alcanza a las dos horas y tiene un efecto terapéutico de 3 a 4 horas, en algunos casos 5 horas (en niños o adolescentes metabolizadores lentos).
El metilfenidato de acción prolongada permite que con una única dosis tomada por la mañana las concentraciones plasmáticas se mantengan estables, teniendo una duración terapéutica según presentación y paciente. Hay tres tipos de presentación, el metilfenidato de liberación prolongada de tecnología osmótica (oros) y los metilfenidato de liberación prolongada (50/50 y 30/70). El metilfenidato de presentación osmótica tiene una vida media estable y larga, hasta 12 horas y los otros de 6/7 y 8/9 horas respectivamente.
El metilfenidato es un psicoestimulante eficaz y seguro. Cabe destacar que en niños menores de seis años, la respuesta clínica puede ser errática, con menor eficacia y mayores efectos secundarios.
Para iniciar un tratamiento es fundamental haber practicado un diagnóstico médico preciso, que no se base sólo en valoraciones indirectas mediante cuestionarios de opinión para padres y maestros.
Iniciado ya el tratamiento, hay que realizar un adecuado seguimiento, controlando peso, talla, presión arterial y frecuencia cardiaca. No es obligatorio hacer analítica sanguínea, pero sí que es aconsejable un estudio cardiológico completo que descarte la presencia de patología cardiaca en pacientes con antecedentes familiares cardiacos. (La Academia Americana de Cardiología Pediátrica recomienda en este caso hacer un electrocardiograma y un ecocardiograma).
La duración del tratamiento depende de cada paciente. Se pueden practicar pruebas de suspensión, aunque no antes del año. Se puede hacer bajando la dosis a la mitad durante una semana y valorando la evolución sin medicación, con opinión escolar sin conocimiento de causa, las dos semanas consecuentes. Sin embargo son tratamientos de larga duración, siendo muy poco frecuentes los pacientes que pueden retirar la medicación en los primeros años de tratamiento.
Los psicoestimulantes son medicamentos que deben administrarse diariamente, sin suspender los festivos, como antes se hacía en una época con un menor conocimiento de los efectos secundarios. ("El TDAH es un trastorno que afecta a la vida, no sólo la escuela "), además, el conocidos efectos actuales del metilfenidato, a partir de los recientes trabajos de P. Shaw, de modificación de la arquitectura cerebral fácillitando y estimulando su maduración, condicionan la necesidad de mantener el tratamiento
Los efectos secundarios más frecuentes son la disminución del apetito y el insomnio. Las publicaciones actuales (Spencer TJ et al 2006 y Pliszka SR et al 2006 y Biederman et al 2010 ) confirman que el metilfenidato no disminuye la talla de forma clínicamente significativa.
Otros efectos secundarios son: ansiedad, inquietud, nerviosismo, cefaleas, estereotipias motoras, tics, incremento de la frecuencia cardíaca y de la presión arterial, siendo mucho más raras las psicosis y la manía inducidas por el fármaco (Wolraich et al. 2007 ) .
Cuando administramos un psicoestimulante debemos comprender que todavía hay actitudes de desconfianza ante los psicofármacos, con ideas falsas, creencias erróneas y prejuicios que impiden en muchos casos un adecuado cumplimiento terapéutico. Los padres piensan que producen adicción y dependencia, que alteran la personalidad del niño o adolescente o por el contrario que los psicoestimulantes son la solución de todos sus problemas. Es fundamental puntualizar todos estos aspectos con la familia, ya que el cumplimiento de la prescripción depende de ellos. Finalmente no olvidemos que son fármacos que se utilizan en clínica pediátrica desde hace más de 60 años.
Atomoxetina en el tratamiento del TDAH
La atomoxetina anteriormente llamada tomoxetina, es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina. Investigado inicialmente como antidepresivo, su baja eficacia planteó la búsqueda de otra estrategia terapéutica, por lo que se orientó su aplicación hace ya más de diez años hacia el tratamiento del trastorno por déficit de atención e hiperactividad.
El mecanismo de acción de la atomoxetina no se conoce en profundidad. Posiblemente está relacionado con la inhibición selectiva de la recaptación de noradrenalina, incrementando la actividad de la noradrenalina, y su rol en equilibrar la regulación de la neurotransmisión noradrenérgica y dopaminérgica asociada a este trastorno,existe la hipótesis la hipótesis de que el TDAH es también un trastorno noradrenérgico en que es esencial lograr un equilibrio entre la actividad noradrenérgica y dopaminérgica.
La atomoxetina se puede utilizar a partir de los seis años de edad. Los efectos secundarios si bien poco frecuentes son: dolor de cabeza, dolor de estómago, disminución del apetito, mareos y vómitos. Es importante controlar la presión arterial y la frecuencia cardiaca, pero en estudios de seguimiento, estos valores vuelven a la normalidad al retirar el tratamiento, así mismo la atomoxetina no altera el intervalo QT del ECG.
En resumen la atomoxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación de noradrenalina que ha sido aprobado por la Food and Drug American Administration para el tratamiento del trastorno por déficit de atención con hiperactividad.
Otros fármacos utilizados en España con el TDAH
Agentes adrenérgicos: Clonidina, Guanfacina (2015)
Antidepresivos: Antidepresivos tricíclcos: Reboxetina, Bupropión
Anfetaminas: Lisdexanfetamina (2014)
Ácidos grasos: Omega 3 ( DHA y EPA )