Diferencias entre Espectro Bipolar y Trastorno Límite de la Personalidad
El concepto de espectro bipolar surge del reconocimiento de pacientes con cuadros depresivos mayores que presentaban sintomatología del polo maníaco-hipomaníaco pero que no cumplían los criterios clásicos para el trastorno bipolar y que eran tratados como depresión unipolar.
Consideraciones de Psiquiatras sobre Trastornos Limite de la Personalidad y Trastorno Bipolar
Ghaemi considera que el concepto de espectro bipolar se utiliza cuando los criterios diagnósticos no nos permiten definir pacientes bipolares tipo I y II e incluye aquellas formas “no especificadas” en el DSM- IV. De este modo, el espectro nos facilita incluir formas “atípicas” de bipolaridad.
Ghaemi y Goodwin establecen criterios diagnósticos de trastorno del espectro bipolar. Consideran que el diagnóstico de bipolaridad podría hacerse con un episodio de depresión mayor y episodios de manía o hipomanía no espontáneos necesariamente y con antecedentes familiares de primer grado de bipolaridad, manía o hipomanía inducida por antidepresivos, personalidad hipertímica, episodios depresivos mayores recurrentes, episodio depresivo de corta duración, síntomas depresivos atípicos, comienzo temprano de la enfermedad (antes de los 18 años), depresión postparto, desaparición del efecto antidepresivo, y ausencia de respuesta a tres antidepresivos diferentes.
La depresión mayor es altamente prevalente en el Trastorno Límite de la Personalidad. Akiskal y colaboradores reconceptualizaron este trastorno como una forma atípica de depresión unipolar. La inestabilidad afectiva es un rasgo característico de los pacientes con desorden límite.
¿Diferencias?
La distinción entre trastorno límite de la personalidad y trastorno bipolar es un hecho controvertido en psiquiatría. Definir los límites entre estos dos trastornos es difícil, ya que muchos de los síntomas se superponen. En pacientes con historia de inestabilidad afectiva e impulsividad es difícil determinar si los síntomas ocurren en el contexto de un episodio, si representan un modo constante de funcionamiento en su vida o si es una combinación de ambas cosas. Estos pacientes presentan un patrón de inestabilidad en sus relaciones y un persistente modo desadaptativo de resolución de problemas con intermitentes cambios de estado de ánimo, lo que hace difícil hacer un diagnóstico preciso de trastorno del estado de ánimo.
Diversos estudios han evaluado la ocurrencia conjunta del trastorno bipolar y el trastorno límite. Deltito y colaboradores encontraron que el 44 % de los pacientes diagnosticados con TLP, tenían criterios para bipolar tipo II, y 25 % para bipolar tipo III y si se incluía las formas ultrarrápidas el número ascendía al 81 %. Este autor considera al trastorno límite como una forma ultra rápida de bipolaridad.
La inestabilidad afectiva como criterio para TLP se define como una alta reactividad del humor, una característica biológica de los pacientes y se caracteriza por presentarse ante circunstancias aversivas ambientales, especialmente en relación con las relaciones interpersonales. Esta característica podría distinguir el TLP de los trastornos del estado de ánimo si bien los episodios en el trastorno bipolar podrían estar desencadenados por factores ambientales.
Es difícil definir si la inestabilidad afectiva es debido a una gran reactividad a las relaciones interpersonales como vemos en los pacientes con TLP o el patrón de inestabilidad anímica al volverse crónico hace problemático el funcionamiento interpersonal en pacientes bipolares. A pesar de que la inestabilidad anímica es una característica de ambos trastornos (TLP y Bipolar tipo II) resulta problemático diferenciar los rápidos cambios de humor en bipolares con patrón de ciclación ultrarápida, ya que ambos describen aparentemente el mismo fenómeno.
Los intentos de incluir al Trastorno Límite dentro del espectro bipolar asumiendo que la inestabilidad anímica se desarrolla en ambos trastornos por el mismo mecanismo, la evidencia es controversial. Existen diferencias fenomenológicas, en la historia familiar, en el curso de la enfermedad y en la respuesta al tratamiento.
La respuesta a los estabilizadores del ánimo en controlar la impulsividad y la inestabilidad afectiva parece se efectivos en TLP así como en el trastorno bipolar, sin embargo parecieran ser efectivos en el control de la impulsividad más que en la estabilización del estado de ánimo en el TLP.
Muchas hipótesis se han propuesto para explicar la relación entre los dos trastornos. Se ha sugerido que el trastorno afectivo es el problema primario y que el trastorno de la personalidad se desarrolla a partir de factores asociados al trastorno en el humor. También se pensó que el trastorno de la personalidad contribuye a la aparición del trastorno bipolar. Otros autores como Gunderson opinan que ambos trastornos no están relacionados pero que ambos tienen una alta incidencia y pueden presentarse juntos. Basándose en estas hipótesis Gaviria y otros autores sugieren que el trastorno límite podrían hacer que pacientes con vulnerabilidad genética para el trastorno bipolar presentaran sintomatología afectiva a edades más tempranas. A su vez pacientes con vulnerabilidad biológica para trastorno afectivo podrían tener problemas en la estabilidad anímica y tener dificultades en aprender a regular sus emociones en el período del desarrollo y crear así una mayor vulnerabilidad a presentar ambos trastornos.
Es importante aceptar el desafío de realizar un adecuado diagnóstico a pesar de que los síntomas sean difíciles de categorizar para establecer un adecuado plan de tratamiento. El trastorno de personalidad más frecuentemente asociado a trastorno bipolar tipo II es el trastorno límite de la personalidad. En el estudio BRIDGE, Angst y sus colaboradores observaron que el 14% de los pacientes bipolares con Episodio Depresivo Mayor presentaban comorbilidad con TLP.
Numerosos estudios dan cuenta que el diagnostico de TLP en pacientes bipolares implica un peor pronóstico dado la poca adherencia a la medicación, mayor número de hospitalizaciones, mayor severidad en la sintomatología depresiva, peor nivel de funcionamiento y mayor índice de abuso de sustancias. Estos factores influyen a la hora de determinar intervenciones terapéuticas y su efectividad.
El trastorno límite de la personalidad podría ubicarse en la intersección de múltiples espectros y no en el espectro del trastorno bipolar solamente. Teniendo en cuenta que existe fuerte evidencia que la psicoterapia (Terapia Dialéctico Comportamental) es efectiva en el tratamiento de este desorden, también existe evidencia que es efectiva en el tratamiento de la depresión bipolar. La evidencia sostiene que el TLP es una entidad diferente del trastorno bipolar, si bien ambas categorías incluyen subgrupos heterogéneos con alta incidencia de presentación de ambos trastornos especialmente en pacientes bipolares tipo II.