Disfotopsias Positivas y Negativas: parte II
Artículo escrito por Dr. Julio Fernández Mendy
¿El problema es el material, el diseño, por qué no ocurre siempre, por qué no les pasa a todos, se debe a la incisión temporal, por qué pasa en incisiones superiores?
El estudio de Osher1 del 2008 se basa en una encuesta que realiza de rutina el primer día del posoperatorio de pacientes, operados con Acrysof, donde les pregunta explícitamente sobre la presencia de algún tipo de sombra. Si el paciente respondía afirmativamente se le requería algún detalle en cuanto a forma, ubicación, etc. Se le indicaba que observará la sombra y se la controlaba durante 1, 2 y 3 años. El estudio concluye confirmando que las DN existen en el 15% al primer día y descienden al 3% a los 2 años y al 2.4 % a los 3 años. No obstante, otro estudio refiere que solamente el 0.5% persiste con severa Disfotopsia, que obliga a realizar otro procedimiento quirúrgico.
Otra vez la pregunta: ¿por qué si el 15% lo padece el primer día esta frecuencia baja a un 2.4% a los 3 años? ¿Qué ocurre al principio que produce las Disfotopsias y luego cambia en 3 años? Mi hipótesis fue que el Iris puede desplazarse hacia atrás, con el tiempo, luego de extraer un cristalino de 4.5 mm de espesor y cambiarlo por un
Lente Intraocular de menos de 1 mm.
Estudios año con año de las Disfotopsias
El primer acercamiento para dilucidar la etiología de las DN fue con base a los hallazgos comunes encontrados en los pacientes que las padecían: una órbita plana, la desaparición de la DN si se coloca la Mano en sector temporal tapando los rayos luminosos temporales, un globo ocular prominente, un espacio mayor entre el Iris y el LIO, evidenciado en la UBM.
En todos los casos de DN la distancia entre la cara posterior del Iris y la anterior del LIO existe una distancia mayor de 0.45 mm, como en esta paciente mía, en la cual es 0.63 mm (Fig.1 y 2) y tiene una DN bilateral intensa que perduró en el tiempo. En el examen con lámpara de hendidura (LH) se observaba la cápsula transparente y una sombra del Iris que se proyectaba sobre el LIO cuando con la LH iluminamos lateralmente. Una de las teorías era que el Iris proyectaba una sombra, pero hoy sabemos que esta distancia va a permitir que ocurra otro fenómeno que vamos a ver más adelante, descubierto en el 2017.
En el 2012, Holladay estudió las DN provocadas en un globo ocular simulado, diseñado con un programa especial, considerando un LIO de acrílico de 6 mm de diámetro y 20D, Pupila de 2.5 mm y observó que, al incidir un haz luminoso se producían 2 anillos completos de 360°, que al sobreimprimirlos al campo visual se advierte que sólo era posible verlos en el sector temporal.
En un estudio del 2014 se plantea que, cuando 2 rayos luminosos paralelos, de lejos, pasan a través del borde nasal posterior truncado de la lente, se produce una doble imagen, que originan 2 rayos divergentes, que es la que produce la sombra en el campo temporal. Los tratamientos propuestos incluían hacer un piggyback (colocar un segundo lente delante del primero), una captura óptica (Reverse Optic Capture), dilatar la pupila, contraer la pupila, efectuar una capsulotomía en la porción nasal de la cápsula, y finalmente el recambio del LIO.
En otro estudio de Radmall, se compara la frecuencia de Disfotopsias en 2 grupos de pacientes, con 2 diferentes Lentes Intraoculares de acrílico, de distinto índice de refracción, y sostiene que no existe una diferencia estadísticamente significativa, con lo que sugiere que el índice de refracción no participa en la formación de las Disfotopsias.
En el 2015 algunos estudios agregan cuestiones o efectos más allá de lo puramente óptico. Menapace plantea que existiría un efecto memoria de la mancha ciega y sostiene que los pacientes sitúan la sombra más central de lo que ópticamente correspondería a la sombra proyectada. Michelson dice que existiría una cierta intersección con un problema neurológico.
En 2017, Holladay analiza el camino de los haces de luz que entran al Ojo, tratando de explicar las causas de las DN, intenta poder anticipar los factores de riesgo para que se produzcan estas molestas sombras y busca un posible tratamiento racional a esta problemática para así evitarla. Trabajando sobre un modelo ocular esquemático, en el que introduce variantes, simulando implantes de Lentes Intraoculares con diferentes materiales y diversos patrones de diseños, variando los ángulos Kappa, con o sin overlap de la cápsula anterior en el sector nasal, llega a la conclusión que la sombra se produce por la diferencia de los haces de luz que entran temporales al Ojo y se dividen, pasando una parte por la lente y otra por fuera de la lente (entre el Iris y lente).
En un estudio de Henderson, se realiza una revisión sistemática de lo publicado hasta la fecha, en el que se reúne todo lo que se pensaba hasta ese momento, una especie de resumen de lo publicado. Se lo asocia a todo tipo de material: acrílico hidrofóbico e hidrofílico, silicón; el diseño de 1 pieza y de 3 piezas. Las teorías sobre la etiología incluyen si hay bordes suaves o de mayor espesor del borde, también el mayor índice de refracción del lente, el tamaño pupilar, la distancia entre el Iris y el LIO, la cantidad de pigmento del Iris, la forma de la nasal en distintos sectores, crean la sombra. Esta sombra es mayor o menor según lo que los autores consideran que serían los factores primarios que lo generan: Pupila más pequeña, fotópica; el ángulo Kappa positivo mayor; la forma del LIO (cuanto más curva sea la super cie posterior es peor); si la cápsula anterior nasal está cubriendo la óptica nasal del lente; si la distancia axial del LIO detrás del Iris es menor; si el diseño del lente es biconvexo o plano convexo y el poder es mayor; si la unión óptica-háptica no está en ubicación nasal. Existen también otros factores secundarios: el diseño del borde (truncado peor que redondo; cuanto mayor es el espesor, peor es); el material del LIO (índice mayor o menor) y si la supervise asférica negativa es peor.
Un punto importante es el tema del ángulo kappa que, de ser mayor de 0.44 mm significaría un riesgo para padecer DN, como para tener halos y glare con los Lentes Multifocales Difractivos.