Estudiando el corazón antes del nacimiento
Hoy en día disponemos de la tecnología necesaria para conocer la anatomía del corazón fetal en épocas cada vez más precoces del embarazo. Es especialmente importante la semana 20 de gestación en la que se van a poder detectar la mayoría de las malformaciones, no solo cardiacas sino también a nivel del resto de Órganos y Sistemas. La tecnología empleada es la ultrasonografía de alta resolución aplicada a la Ecocardiografía Doppler-color fetal. Dicha técnica no se realiza a todos los fetos, únicamente a aquellos en los que el especialista detecte patología en la ecografía obstétrica general y en aquellos con factores conocidos que aumenten el riesgo de padecer una malformación cardiaca como ciertas enfermedades maternas, exposición materna a drogas o medicamentos, infecciones, historial de enfermedades congénitas en familiares cercanos, etcétera.
Utilidad de la ecocardiografía fetal
Los estudios de la anatomía y el funcionamiento del corazón del feto permiten detectar enfermedades en fase muy precoz de su desarrollo. Gracias a ello, en algunos casos se consigue tratar el problema intraútero cuando aún no ha llegado a tener consecuencias más graves, como es el caso de las arritmias fetales, e incluso evitar la falta de desarrollo de un ventrículo al intervenir mediante catéteres sobre las estenosis críticas de la válvula aórtica y pulmonar.
El conocimiento preciso de las anomalías del corazón fetal con la suficiente antelación permite también al profesional transmitir a los padres las posibilidades de tratamiento y el pronóstico de supervivencia y calidad de vida del futuro bebé. Con esta información, los padres podrán tomar la difícil decisión de interrumpir el embarazo en los casos más graves y con peor pronóstico dentro de los plazos legales para la interrupción voluntaria del embarazo ante feto con malformaciones graves. Por otro lado, en el caso de decidir continuar adelante con el embarazo, se podrá establecer la estrategia a seguir de cara al parto, así como elegir el Centro hospitalario donde nacerá el bebé que ha de ser el más capacitado para atender al recién nacido de acuerdo con el grado de complejidad de su cardiopatía.
La ecocardiografía fetal permite detectar enfermedades en la fase inicial
Cómo y cuándo se debe realizar
En las semanas 13-14 de gestación se pueden obtener imágenes precisas de las 4 cámaras cardiacas y de las grandes arterias a pesar de su reducido tamaño. En este periodo la imagen del corazón del feto no se encuentra dificultada por el aire de los pulmones ni por las costillas como sí ocurre en fases más avanzadas. En las semanas 18 y 22 las válvulas cardiacas se encuentran plenamente desarrolladas, siendo el mejor momento para su evaluación. Existen una serie de planos estandarizados que constituyen distintos cortes de las estructuras cardiovasculares. Los ultrasonidos rebotan sobre la anatomía cardiaca y “dibujan” dicha anatomía que se representa en una pantalla gracias a una sonda que actúa de transductor.
Problemas cardiacos detectados en la ecocardiografía fetal
Las malformaciones congénitas representan la principal causa de mortalidad entre los recién nacidos y de ellas, las más frecuentes, son las que afectan al corazón. Aproximadamente 1 de cada 100 recién nacidos estará afecto por algún tipo de malformación cardiaca.
Dentro de los defectos comúnmente detectados mediante la ecocardiografía fetal se encuentran los defectos de septación, es decir, defectos a nivel de los tabiques del corazón (comunicaciones interventriculares e interauriculares y defectos aurículo-ventriculares), los defectos valvulares (válvulas estrechas, malformadas, ausencia total de una válvula, defectos de cierre valvulares, hendiduras…) ,así como defectos más complejos por asociación de varías anomalías como la Tetralogía de Fallot, la hipoplasia de cavidades derechas o izquierdas, la transposición de grandes vasos, etc.
La ecocardiografía fetal permite también valorar características funcionales del corazón fetal como son la fuerza de contracción, la presencia de signos de sobrecarga cardiaca así como la detección de trastornos del ritmo debidos a la disfunción del sistema eléctrico, ya sea, ritmos demasiado lentos (bradicardia fetal) o ritmos demasiado rápidos (taquicardia fetal), o pérdida del ritmo normal por existencia de impulsos eléctricos anómalos (extrasistolias).
¿Qué podemos hacer?…del diagnóstico al tratamiento
El tratamiento de las enfermedades del corazón fetal aun está en desarrollo. La cirugía correctora intrauterina forma parte de los objetivos futuros. Sin embargo, ya se ha logrado hoy en día, realizar con éxito algunas técnicas de intervencionismo sobre el corazón fetal consiguiendo cambiar la historia natural de las cardiopatías y mejorando considerablemente su pronóstico y calidad de vida postnatal. El ejemplo más significativo es el caso de las estenosis severas de la válvula aórtica y en menor medida de la válvula pulmonar. En estos casos, actuando precozmente, alrededor de la 20 semana de gestación, y con una minuciosa y estricta selección de los pacientes candidatos, se consiguen porcentajes de éxito en continuo aumento.
Explicación de la técnica
En esencia la técnica consiste en introducir un catéter a través de la pared abdominal materna, pasando por la pared uterina , tórax fetal y finalmente penetrar el pericardio y el corazón fetal para atravesar el anillo valvular y dilatarlo mediante un balón inserto en la punta del catéter y que se infla una vez se encuentra en la posición deseada. Todo este procedimiento se realiza mediante control ecográfico. Previamente se anestesia el punto de inoculación de la pared abdominal materna y se inyecta en el muslo del feto un sedante para evitar que se mueva durante la realización de la técnica. Si el resultado es satisfactorio, la sangre volverá a salir sin dificultad por la válvula previamente estrecha y eso repercutirá directamente sobre el grado de sobrecarga del ventrículo encargado de bombear la sangre a través de dicha válvula, disminuyéndolo y evitando que el ventrículo se deteriore y no se continúe desarrollando adecuadamente intraútero.
En el caso de la estenosis aórtica severa, cada vez es mayor el porcentaje de éxito, consiguiéndose prevenir la progresión hacia un ventrículo izquierdo hipoplásico, no viable en el periodo postnatal y que aboca a una corrección quirúrgica univentricular (el ventrículo derecho queda como único ventrículo funcionante). La actuación precoz sobre la válvula aórtica disminuye el estrés sobre el ventrículo izquierdo y permite que se desarrolle en mayor medida haciendo posible la siempre preferible corrección quirúrgica biventricular postnatal.
También se está desarrollando la misma técnica en el caso de la estenosis de la válvula pulmonar consiguiéndose prevenir en algunos casos la progresión a ventrículo derecho hipoplásico y en otros, la instauración de una insuficiencia cardiaca fetal.
Una tercera situación en la que resulta útil el intervencionismo fetal es en el caso de ventrículos izquierdos hipoplásicos con foramen oval restrictivo. En este caso, la apertura de dicho foramen oval permite una menor presión en las venas pulmonares y previene la instauración de una hipertensión pulmonar precoz en el periodo neonatal inmediato mejorando significativamente la hemodinámica fetal.
Y por último, el tratamiento de las arritmias fetales constituye otro avance importante con la posibilidad de inyectar fármacos antiarrítmicos directamente en el cordón umbilical cuando la administración de dichos fármacos a la madre no consigue controlar la arritmia, o la posibilidad de detectar precozmente un bloqueo aurículo-ventricular con bradicardia fetal debido a autoanticuerpos anti-Ro maternos en las madres afectas de enfermedades autoinmunes como el Lupus Eritematoso Sistémico. En este último caso, la administración de corticoides e inmunoglobulinas a las madres, en fases precoces de la gestación, junto con técnicas de plasmaféresis , han conseguido prevenir la progresión del bloqueo del corazón fetal y por tanto la necesidad de implantar un marcapasos postnatal.