Fecundación in vitro: conoce la medicación previa
Contar con un número adecuado de embriones de buena calidad es imprescindible para aumentar las probabilidades del embarazo tras un ciclo de fecundación in vitro (FIV). Los embriones deben superar diversas etapas en su desarrollo y muchos de ellos se quedan por el camino, por lo que el número de embriones listos para transferir al útero al final del tratamiento suele ser inferior al del inicio del proceso.
Los especialistas en Reproducción asistida acompañan el proceso con medicación para aumentar las probabilidades de éxito del tratamiento. Esta medicación tiene tres funciones principales: estimulación de la ovulación, garantía de maduración de los ovocitos y preparación del útero para la implantación y el desarrollo del embrión.
Medicación para la estimulación ovárica
Como de forma natural únicamente llega un ovocito al momento de la ovulación, a pesar de que son varios los candidatos en cada ciclo, se emplea medicación para ovular, hecho que incrementa el número de ovocitos maduros, que son los que en un futuro podrán ser ovulados, mejorando así las probabilidades de gestación.
La estimulación ovárica natural está basada en la acción hormonal de las proteínas que intervienen de forma natural en el control del ciclo ovárico. Cuando las dosis que se encuentran de forma fisiológica son modificadas, se posibilita la estimulación de los ovarios y se aumenta así el número de ovocitos que maduran en un mismo ciclo (generalmente unos 10-12 por ciclo).
Maduración de ovocitos y aspiración folicular: medicación
Además de para lograr una mayor cantidad de ovocitos, la inducción de la ovulación es necesaria para que estos terminen de madurar completamente. Por este motivo, se administra una dosis de HCG (hormona que, por su semejanza con la hormona que desencadena la ovulación de forma natural, consigue el mismo efecto en las mujeres que son estimuladas artificialmente) o un bolo de GnRHa (que desarrolla un pico de LH y FSH), unas 36 horas antes de la programación de la aspiración folicular.
Los ovocitos aspirados se fecundan en el laboratorio y son transferidos el día correspondiente. Si el embrión implanta y se consigue el embarazo, es posible detectarlo con la determinación de la beta-hCG.
La beta-hCG es una hormona que secreta el propio embrión, de forma que si está presente en sangre u orina no cabe duda de que algún embrión ha implantado en el útero y de que, por tanto, se ha producido el embarazo.
La semana después de haber detectado la producción de beta-hCG es posible visualizar el saco embrionario gracias a una ecografía vaginal. La función de esta hormona en un ciclo natural es la estimulación de las células del folículo ovárico o cuerpo lúteo para que continúen con la secreción de progesterona y permitan el mantenimiento del embarazo hasta que la placenta se desarrolle lo suficiente y adopte esta función.
Tratamiento para la implantación: progesterona
El cuerpo lúteo produce la progesterona, hormona necesaria para preparar el endometrio y que se posibilite la adhesión y penetración del embrión en el mismo. Así mismo, la progesterona mantiene el ambiente uterino apropiado para el desarrollo y crecimiento del feto hasta el momento del nacimiento. Por ello, es descrita como la hormona del embarazo.
Puesto que en el proceso de la aspiración folicular se extraen, junto al ovocito, una gran cantidad de células que tapizan el interior del folículo (células de la granulosa), encargadas de la producción de progesterona, es fundamental un aporte exógeno de progesterona para que no se vea afectada la segunda parte del ciclo, conocida como fase lútea.
Estudio personalizado antes de la medicación para FIV
La medicación en FIV es individualizada para cada paciente, ya que el tipo de respuesta depende de diversos factores como la edad de la paciente, el funcionamiento de sus ovarios o sus niveles hormonales basales.
Del mismo modo, dos pacientes que reciban la misma dosis de gonadotropinas no tienen por qué tener exactamente la misma respuesta. En una primera fase del tratamiento, el especialista debe hacerse con el control absoluto del ciclo para evitar las ovulaciones espontáneas por parte de la paciente. Para ello existen dos opciones:
1. Empleo un análogo de la hormona hipotalámica GnRH, que regulará la liberación de las hormonas de la ovulación. Con este análogo se engaña a la hipófisis y esta deja de segregar las hormonas de la ovulación, por lo que el ovario funcionará únicamente con las hormonas que se le administren (gonadotropinas) y no con las que segregaría la hipófisis de forma natural.
2. Supresión de los picos endógenos de LH, que desencadenan la ovulación a partir de la introducción de los antagonistas de la GnRH, realizada una vez la paciente se está estimulando con gonadotropinas, sin necesidad de iniciar el tratamiento en la fase lútea del ciclo previo.
La elección del uso de agonistas o antagonistas para el ciclo de tratamiento es tarea del médico, que la individualizará en función de cada paciente.
¿Cómo se administra la medicación en FIV durante un ciclo de ovulación?
En un ejemplo de ciclo, el comienzo tiene lugar el día 21 del ciclo anterior, cuando empieza la administración del análogo de la GnRH para captar más folículos, que se desarrollarán en el ciclo siguiente, y suprimir la producción endógena de hormonas en el mismo ciclo. Posteriormente, el desarrollo ovárico solo dependerá de la administración exógena de la FSH, que deberá realizarse en la dosis que el especialista prescriba.
El segundo día de menstruación se lleva a cabo un control de los niveles de estradiol para comprobar que sean basales y poder iniciar la administración de la FSH. La FSH logra, de forma controlada, estimular el crecimiento de los folículos hasta que estos alcancen el tamaño adecuado para inducir la ovulación.
El día 12 se administra la hCG y, alrededor de 36 horas después, se aspiran los ovocitos (punción folicular) para que se fecunden en el laboratorio de FIV. Desde este momento se mantienen en cultivo para conseguir el desarrollo embrionario, hasta el día en que se realice la transferencia de los embriones con mayor potencial de implantación en el útero materno.
La progesterona se administra cuando se inicia la fase lútea, es decir, una vez desencadenada la ovulación, y se mantiene hasta conocer el resultado de la prueba de embarazo. Si la gestación se consigue, se mantiene el suplemento de progesterona hasta que se visualizan el saco embrionario y el embrión con latido cardíaco.
En caso de que se utilicen antagonistas de GnRH, el tratamiento empieza en el segundo o tercer día de ciclo con la estimulación ovárica con FSH y, en un momento concreto en el que existe peligro de desarrollo de una ovulación espontánea, se añaden los antagonistas de la GnRH, para evitar que se produzca un pico de LH endógeno y permitir llevar el control del ciclo hasta el momento de desencadenar la ovulación.
Seguimiento y monitorización del tratamiento para ovular
La medicación se administra con inyecciones intramusculares o subcutáneas y requiere una continua monitorización de la respuesta de la paciente al tratamiento.
El seguimiento del tratamiento de ovulación se lleva a cabo con ecografías transvaginales, que controlan el crecimiento de los folículos (globos de líquido en el ovario donde madura el ovocito), y con determinaciones seriadas de la producción de la hormona estradiol, que se genera en el folículo y que va aumentando a medida que estos se van desarrollando. En función del resultado de estos dos parámetros se regularán las dosis de gonadotropinas que debe recibir la paciente.
Mediante el control ecográfico y hormonal se determina el momento preciso del desarrollo de los folículos y cuándo se deben aspirar estos en el quirófano mediante punción folicular, para llevar a cabo la fecundación in vitro. La punción y aspiración de los folículos se deben realizar antes de que se produzca la ovulación ya que, si no se hacen, las trompas capturan el ovocito y ya no es posible acceder a él.
¿En qué situaciones se suspende el tratamiento de FIV?
Existe un porcentaje de casos en los que el tratamiento de FIV se suspende antes de la punción folicular, al entenderse que la respuesta no es apropiada y que las posibilidades de éxito del tratamiento se reducen considerablemente. Esto ocurre cuando el número de folículos es muy reducido o cuando hay un incremento irregular en los niveles de estradiol, que indican una mala calidad ovocitaria.
Otro motivo para cancelar un ciclo es cuando el número de folículos y valores de estradiol en sangre es tan elevado que puede comprometer la salud de la mujer y desencadenar un síndrome de hiperestimulación ovárica.
En ambos casos, tras desarrollar la ovulación mediante un fármaco que provoca una descarga de LH y FSH (lo más fisiológico), se aspiran los ovocitos y, después de su inseminación, se vitrifican para poder transferirlos en un ciclo posterior en que no haya estimulación ovárica, evitando el síndrome de hiperestimulación ovárica.
El seguimiento del proceso de medicación por parte de los especialistas es fundamental para poder detectar estas situaciones y actuar con rapidez. Por ejemplo, identificar los síntomas de la hiperestimulación ovárica (distensión del abdomen por acumulación de líquidos, aumento de peso, dolor abdominal, exceso de potasio…), ayuda en la prevención de situaciones que pueden ser peligrosas para las pacientes y que, por ello, pueden llevarles a la hospitalización.