Hernia de hiato: poco conocida, pero muy común
La hernia de hiato implica el paso de elementos de la cavidad abdominal, sobre todo el estómago, a través del hiato esofágico en el mediastino. Es una situación relativamente frecuente y su incidencia aumenta con la edad y con el aumento de peso. La presencia de desviaciones importantes de la columna vertebral, sobre todo cifosis y escoliosis, también favorecen su aparición. El antecedente de traumatismos importantes (como los de tráfico o las caídas desde gran altura) pueden favorecer su presentación, así como las complicaciones de cirugía previa en esta zona (operaciones por reflujo gastro-esofágico o resecciones gástricas).
La hernia de hiato es bastante común y en muchas ocasiones no se acompaña de ningún síntoma y es solamente un hallazgo fortuito. La importancia radica en la presentación de síntomas, y los más comunes son los derivados del reflujo gastro-esofágico.
Los cuatro tipos de hernia de hiato
La clasificación más comúnmente aceptada de las hernias de hiato establece cuatro tipos diferentes:
- Tipo I o hernia hiatal por deslizamiento: implica un ensanchamiento del músculo del hiato, así como un aumento de laxitud de la membrana frenoesofágica (que mantiene normalmente estas estructuras en su posición normal), lo que permite la herniación de una parte de la porción alta del estómago hacia el tórax (en el mediastino). Este es el tipo más común de hernia de hiato y su importancia viene por su frecuente asociación con la enfermedad por reflujo. También es el tipo más difícil de definir de forma objetiva y el mayor foco de controversias en su diagnóstico.
- Tipos II, III y IV o los tipos menos comunes de hernia de hiato: Todos ellos son variedades de lo que se llaman “hernias paraesofágicas” y suponen todas las hernias hiatales. Aunque estos tres tipos se pueden asociar a reflujo gastro-esofágico su mayor importancia clínica radica en el potencial riesgo de complicaciones mecánicas que conllevan.
- En el tipo II existe un defecto localizado que provoca la herniación de la parte superior del estómago (fundus) mientras la unión gastro-esofágica permanece en su posición anatómica.
- La hernia de tipo III tiene elementos de las de tipo I y II, el paso progresivo del estómago por el hiato desplaza la unión esófago-gastrica por encima del diafragma.
- En el tipo IV hay un gran defecto que permite el paso del estómago y otros órganos (como el colon, bazo, páncreas, intestino delgado) dentro del saco herniario en el mediastino.
Síntomas de la hernia de hiato
La hernia de hiato puede acompañarse de la presencia de reflujo gastro-esofágico (GERD), y éste puede ser una enfermedad crónica del tubo digestivo en la cual la función de barrera del esfínter esofágico inferior (LES) falla y permite al jugo gástrico refluir dentro del esófago causando síntomas e incluso lesiones anatómicas.
Los síntomas típicos de GERD son acidez, pirosis y regurgitaciones. Y todo ello puede provocar complicaciones significativas como la esofagitis erosiva, el esófago de Barrett e incluso el adenocarcinoma.
El GERD es prevalente en un ligero porcentaje población de los países occidentales, y puede tener un impacto profundo en la calidad de vida de estos pacientes.
¿Cómo se diagnostica una hernia de hiato?
El diagnóstico de la hernia de hiato por deslizamiento (tipo I), la más común, es sencillo por medio de pruebas como el estudio radiográfico con contraste de bario, la endoscopia, y la manometría, siempre que el tamaño de la hernia sea de, por lo menos, 2 cm. Las hernias de menor tamaño se diagnostican con mayor precisión por medio de manometría de alta resolución.
Para el diagnóstico del reflujo gastro-esofágico patológico las pruebas estándar son la endoscopia, el estudio radiográfico con contraste, y la PHmetría.
Tratamientos y técnicas quirúrgicas, riesgos, cuidados y resultados en la hernia de hiato
El tratamiento del reflujo (GERD) de forma inicial se realiza con la administración por vía oral de inhibidores de la bomba de protones (PPI) y generalmente es efectivo, aunque parte de estos pacientes no están totalmente satisfechos con este tratamiento y se considera que casi la mitad no responden al mismo o tienen una respuesta incompleta a este tratamiento. Mientras que estos medicamentos pueden curar la esofagitis y controlar los síntomas relacionados con el reflujo, son menos efectivos para los que tienen síntomas no esofágicos y los casos con síntomas de regurgitación. Estos casos pueden requerir dosis más elevadas de PPI y otros medicamentos. Acerca de los posibles efectos colaterales del tratamiento PPI a largo plazo, se relatan riesgo aumentado de fracturas óseas, complicaciones infecciosas, interferencia con medicación anti plaquetaria y la absorción de vitaminas y minerales (calcio, magnesio, hierro, B 12).
Los casos que no responden adecuadamente a PPI, en los que no se puede o debe utilizar este tratamiento, o que prefieren otro tipo de tratamiento serán los subsidiarios del tratamiento quirúrgico, o sea de la cirugía anti-reflujo, comúnmente llamada funduplicatura. Hoy día, esta cirugía, mayoritariamente realizada por vía laparoscópica, en los casos operados por cirujanos experimentados en esta técnica tiene unos resultados a largo plazo excelentes, es la primera alternativa al tratamiento con PPI, y el índice de complicaciones relacionadas con ella es mínimo. Es un tratamiento con muy buenos resultados y perfectamente consolidados por la experiencia acumulada a lo largo de los años. Aunque puede presentar a veces síntomas colaterales generalmente pasajeros y que consisten en flatulencia, dificultad para eructar o vomitar, diarrea, y sensación de disfagia (dificultad al deglutir). Estos efectos colaterales son comunes a todos los tratamientos que implican la realización de una funduplicaura eficaz, sea la funduplicatura por la vía abierta convencional, por la vía laparoscópica, o con otros procedimientos más recientes que se evalúan actualmente. Tras la intervención quirúrgica el paciente debe seguir unas sencillas medidas dietéticas que consisten fundamentalmente en realizar tomas de alimento frecuentes y no copiosas, evitar la ingestión de bebidas con gas y los intentos de eructar, así como los esfuerzos físicos importantes. Progresivamente el organismo se adapta a la nueva situación y la calidad de vida suele ser excelente.
Con la funduplicatura realizada por vía laparoscópica y por un cirujano experto en este tema, los resultados son muy buenos a largo plazo, con un índice de ausencia de reflujo y buena calidad de vida a los 10 años.
Nuevas alternativas de tratamientos para la hernia de hiato
Como alternativas a la funduplicaura en los últimos años se han desarrollado otros procedimientos:
- TIF (EsophyX), un procedimento por vía oral endoscópica con un instrumento para realizar una reparación mecánica del defecto herniario y del reflujo.
- LINX System que implica la colocación por vía laparoscópica de un anillo magnético a nivel de la unión esófago-gástrica.
- MUSEtm (Medigus Ultrasonic Surgical Endostapler) que consiste en la funduplicastura anterior por vía oral endoscópica con un instrumento flexible que utiliza una endo-grapadora y ultrasonidos
- Stretta que utiliza la terapia por radiofrecuencia para disminuir el reflujo al provocar una contracción o aumento de la función del esfínter esofágico inferior.
Todos estos procedimientos necesitan suficiente tiempo para ser evaluados con precisión en cuanto a su eficacia y el mantenimento a lo largo del tiempo de sus efectos.
De todas formas, la impresión global es que pueden ser eficaces en pacientes con un grado de enfermedad por reflujo no muy importante, sin reflujo complicado, y con hernia de hiato de tamaño pequeño.
Un problema diferente es el tratamiento quirúrgico de las hernias de hiato grandes en las que parte o todo el estómago asciende al mediastino y en las que el reflujo no suele ser el síntoma predominante sino los derivados de la ocupación de parte del mediastino y la posible volvulación o torsión del estómago herniado sobre su eje. En estos casos la intervención quirúrgica pretende restituir el estómago a su situación anatómica e impedir que vuelva a reproducirse la hernia. Esta cirugía conlleva un índice de recidiva herniaria sensiblemente mayor que la cirugía del reflujo con la funduplicatura. Se puede realizar por vía abierta convencional o por vía laparoscópica. A día de hoy parece que la utilización de la vía laparoscópica y de mallas de refuerzo biológicas proporciona los mejores resultados en cuanto a la frecuencia de complicaciones postoperatorias y de menor incidencia de recidivas y complicaciones a largo plazo.
Para más información, consultar con un especialista en Cirugía General.