Innovaciones en el tratamiento de la esclerosis múltiple
Desde la última década del siglo XX, la investigación en la Esclerosis Múltiple ha crecido exponencialmente, hecho que ha propiciado la introducción de diversos tratamientos, que han contribuido a modificar el curso evolutivo de la enfermedad, aunque su curación sea todavía un anhelo insatisfecho.
En los años 50 del pasado siglo, comenzó a utilizarse la corticotropina (ACTH) por vía subcutánea (s.c.); este fármaco mejoraba los síntomas y la duración de los brotes. Un efecto similar lo realiza la metilprednisolona, administrada a dosis altas y por vía intravenosa (i.v.), y que es el fármaco más utilizado actualmente para tratar los brotes.
La azatioprina, el metotrexato y la ciclofasfamida, en distintas dosis y en formas de distinta gravedad, se indicaron de un modo empírico desde los pasados años ochenta, teniendo en cuenta la hipótesis autoinmune como causa de la EM. En el año 1993, comenzó a utilizarse el interferón beta 1b por vía s.c. (Betaferon), después de demostrarse un efecto modificador del curso de la enfermedad, al reducir significativamente la tasa de brotes frente a placebo. La demostración de eficacia terapéutica, siguiendo las reglas de la medicina basada en la evidencia, se exigió desde entonces a todos los fármacos aprobados por las agencias reguladoras. Así, tres años después, se introdujo el interferon beta 1ª (Avonex) por vía intramuscular; en 1997 se dispuso del acetato de glatiramero (Copaxone) en 1998 del interferon beta 1a s.c. a alta dosis (Rebif). Todos estos fármacos denominados inmunomoduladores se consideran actualmente muy seguros y con una eficacia relativa (atenuación del componente inflamatorio-desmilinizante).
La mitoxantrona se introdujo en Neurología en el año 2000 para tratar las formas agresivas, pero sus graves efectos secundarios (cardiopatía y leucemias), unidos a la aprobación, en el año 2006, del natalizumab (Tysabri) (anticuerpo monoclonal humanizado) hicieron que este prácticamente apenas se utiliza actualmente. La considerable eficacia del natalizumab tiene la contrapartida del riesgo aumentado de leucoencefalopatía multifocal progresiva, una grave oligodendropatía infecciosa producida por el papovavirus JC. En el año 2011, se aprobó el fingolimod (Gylenia), fármaco administrado por vía oral. Tanto el natalizumab como el fingolimod, considerados inmunosupresores selectivos, interfieren en el paso hacia el SNC de linfocitos T activados, responsables principales putativos del daño de la mielina del SNC: el primero actúa impidiendo la unión de tales linfocitos al endotelio vascular al bloquear su molécula alfa-4-integrina, mientras que el segundo internaliza los receptores S1P1, necesarios para su salida de los órganos linfoides.
En los dos últimos años, se han aprobado dos nuevos fármacos inmunomoduladores por vía oral, la teriflunomida (Aubagio) y el dimetilfumarato (Tecfidera), y un nuevo anticuerpo monoclonal, el alentuzumab (Lemtrada). Los dos primeros tienen eficacias cuando menos similares o superiores (dimetilfumarato) a los fármacos de primera línea (interferones y copaxone). El alemtuzumab, que se administra por vía i.v. (curso de 5 días anual), se une a la molécula CD52, presente en la superficie de los leucocitos y monocitos, produciendo una depleción de linfocitos T, B y células NK, que es más intensa y mantenida en lo que concierne a los LT-CD4+. Este fármaco de alta eficacia puede producir diversos efectos inmunológicos (tiroiditis, trombocitopenia, glomerulonefritis), que precisan de constante vigilancia pese a su espaciada administración.
Además de los fármacos indicados para modificar el curso de la enfermedad, se utilizan otros para tratar los síntomas asociados: síntomas paroxísticos (carbamazepina y gabapentina), fatiga (amantadine y modafinilo), espasticidad (toxina botulínica, diazepam, tizanidina, baclofeno y cannabidiol), claudicación de la marcha (fampridina).
Abrigamos la esperanza de que en un futuro no lejano se dispondrá de fármacos reparadores del daño axonal y efecto neuroprotector, que impidan o retarden el desarrollo de la atrofia cerebromedular, base de la discapacidad.