La endometriosis, un reto para el siglo XXI
La endometriosis es una enfermedad crónica compleja que representa un desafío importante para la moderna Ginecología y para todos los Sistemas Nacionales de Salud. Clásicamente la endometriosis se define como la presencia de tejido endometrial fuera de la cavidad uterina.
El endometrio es el tejido que recubre el interior del útero y que es responsable de la alimentación del embrión hasta la formación de la placenta. En caso de no haber embarazo el endometrio se descama produciendo un sangrado, conocido como regla o menstruación. En el siguiente ciclo de ovulación crecerá un nuevo endometrio a la espera de una posible gestación.
La Endometriosis es la patología más frecuente del sistema reproductor femenino, junto a la presencia de Miomas uterinos. Es una enfermedad ginecológica común que afecta aproximadamente al 3-10% de las mujeres durante su edad reproductiva, especialmente en la franja de entre los 28-35 años. En aquellas mujeres que sufren dolor con la regla (dismenorrea) la incidencia de endometriosis alcanza el 50%, y en las que padecen infertilidad su incidencia como causa alcanza el 25-50%. Esto supone que unos 14 millones de mujeres están afectadas en Europa y más de 150 millones en el mundo. Su impacto económico es muy importante, pues se estima un coste en Europa de alrededor de 30 millones de euros anuales.
Esta enfermedad se considera uno de los grandes enigmas de la patología general y en especial de la patología ginecológica. A pesar de la constante investigación, con más de 5.000 artículos científicos anuales registrados, su origen sigue siendo desconocido. Sólo podemos decir de forma general que constituye una alteración inmunológica con base genética. La evolución natural de la enfermedad dependerá de factores hormonales (la presencia de estrógenos favorece su desarrollo) y de factores ambientales poco conocidos y concluyentes hasta la fecha.
La localización más frecuente de los implantes tumorales de células endometriales acontece en los ligamentos uterosacros, el peritoneo pélvico y los ovarios (quiste endometriósico o endometrioma). Los implantes profundos (>5 mm), en especial en los ligamentos descritos, son responsables de la intensa dismenorrea y del dolor en las relaciones sexuales (dispareunia) descrito por las afectadas por la enfermedad.
Diagnóstico de la endometriosis
El diagnóstico de sospecha se basa fundamentalmente en el reconocimiento de las características de la sintomatología de la endometriosis por parte del Médico de Familia o del Ginecólogo. Está reconocido que el tiempo medio para alcanzar el diagnóstico desde que la paciente acude por primera vez al médico es de 8 años de media. Esto es debido a la falta de síntomas específicos o de formas de diagnóstico claras de la endometriosis.
Algunos síntomas capitales como la esterilidad, el dolor pélvico crónico, la dismenorrea resistente a tratamiento médico y la dispareunia, deben hacer sospechar de la endometriosis como primer cuadro diferencial. Otros síntomas asociados a la menstruación son la disquecsia (dolor al defecar durante la menstruación), la disuria (dolor al orinar con la menstruación) y el tenesmo vesical, el tenesmo rectal, la clínica de falso colon irritable o la cistitis intersticial, los cuadros pseudoobstructivos intestinales y las crisis renoureterales. Esta sintomatología está directamente relacionada con la profundidad de los implantes. Puede presentarse en ausencia de endometriomas ováricos (10%) y no existe relación directa entre la magnitud del dolor y la gravedad de la enfermedad.
La esterilidad como síntoma
En la actualidad, desde el punto de vista reproductivo, muchos clínicos recomiendan la práctica de técnicas de reproducción asistida (TRA) en pacientes con infertilidad y sospecha de endometriosis sin realizar una confirmación mediante laparoscopia. La tasa de embarazos está claramente disminuida en pacientes con endometriosis, no sólo por el efecto inflamatorio local, sino por la peor calidad ovocitaria, la peor calidad de los embriones conseguidos y una menor tasa de implantación. Estamos ante un problema complejo y, ante la falta de estudios concluyentes, no existe un consenso sobre la mejor conducta a llevar a cabo. Todo ello lleva a otros autores a recomendar a estas pacientes estériles un abordaje laparoscópico para el tratamiento de la endometriosis, en especial para aquellas con sospecha de endometriosis grave con endometriomas de >4 cm, en el caso de varios ciclos de FIV fallidas y previamente a la oferta de una donación de ovocitos. Antes de cualquier abordaje quirúrgico siempre habrá que valorar la reserva de ovocitos de la mujer y las potenciales ventajas y desventajas del tratamiento quirúrgico sobre el pronóstico reproductivo.
El examen pélvico mediante exploración vaginal y rectal por parte del ginecólogo debe ser la base del estudio de una paciente con posible endometriosis, además de la creación de un mapa de puntos de dolor selectivo. Ante grandes lesiones rectovaginales o laterales debe investigarse preoperatoriamente mediante las diferentes técnicas de imagen disponibles (Ecografía Transvaginal, Ecografía Transrectal, Resonancia Magnética Pélvica) la posible afectación severa de la vejiga, el uréter y/o el trayecto intestinal distal para una adecuada preparación de la posible cirugía a practicar. Todo ello facilitará la comprensión por parte de la paciente de la severidad de sus síntomas, de la complejidad quirúrgica y de los posibles riesgos y secuelas de este tratamiento. Analíticamente no existen marcadores específicos, por tanto el uso del Antígeno CA-125 como marcador sérico de endometriosis tiene poco valor en el diagnóstico y pronóstico. Sólo adquiere importancia en el seguimiento posquirúrgico.
La laparoscopia diagnóstica es reconocida como el proceso “Gold estándar” para llevar a cabo el diagnóstico. Sólo se debe emitir un diagnóstico de certeza tras la observación directa del implante, asociado generalmente a una confirmación anatomopatológica. Es recomendable la realización del diagnóstico y del tratamiento en el mismo acto quirúrgico, previa información y consentimiento de la paciente de los procesos a realizar. En el caso de lesiones que impliquen un riesgo quirúrgico mayor y no sea posible realizar un tratamiento completo, el proceso debe finalizarse en el diagnóstico y remitir a la paciente a un centro de referencia.