La vía respiratoria superior y la tos crónica
En el inicio del estudio de un paciente con tos crónica (TC) se debe descartar el uso de IECA para la HTA, el fumar, la EPOC o una alteración en la radiografía de tórax. Posteriormente debe tenerse presente el concepto de la sensibilidad aumentada del reflejo de la tos, que suele estar vinculada a la inflamación eosinófila de vía aérea, el reflujo gastroesofágico (RGE) o al binomio rinitis-sinusitis como las estaciones de estímulo periférico del circuito de la tos. Sin embargo, en las guías de manejo de la tos crónica, la laringe suele olvidarse probablemente porque es un campo de actuación de la ORL y las guías habitualmente son escritas por neumólogos. Pero en la laringe el reflejo de la tos coexiste con el reflejo del cierre de la glotis y juega un papel esencial en la protección de la vía aérea durante la deglución; además, da la respuesta a todo tipo de estímulos nocivos que acceden a la vía aérea inferior. Así, es necesario consultar a un especialista en Neumología para que pueda realizar un diagnóstico a tiempo.
Los receptores sensoriales del cierre de la glotis y de la tos son encontrados no solo en laringe sino en tráquea y grandes bronquios, por eso es fácil diagnosticar tos y disnea en pacientes con problemas de laringe. Allí en la laringe es donde existe el mayor número de receptores de la tos, como corresponde a ser la sede del reflejo primario de la misma, en defensa de la aspiración a la vía aérea inferior.
Ahora es cada vez más reconocida en el paciente con tos crónica la existencia en su día a día de desencadenantes de la tos de escasa entidad como reír, hablar, inhalar perfumes etc., que señalan directamente una laringe hipersensible. La denominación actual de ese estado es la hiperreactividad de vía aérea superior, cuya consecuencia son o bien el cierre brusco de la glotis o bien el nacimiento del problema de la aducción de cuerdas vocales paradójico, es decir cuando el movimiento de cierre de las misma se da en la inspiración, que puede suscitar disnea y tos crónica.
Causas de la hiperreactividad de vía aérea superior
Las causas más asociadas a ese estado hipersensible de la laringe, del que la TC se erige como el mayor síntoma, junto a ronquera, carraspera, sensación de moco atascado etc., son la alergia o infecciones virales en sus estados agudos, pero sobre todo, la irritación crónica de la mucosa laríngea por el reflujo laringofaríngeo (RLF) que alcanza la zona.
Sobre las peculiaridades de este reflujo, ácido o no ácido, se vierte hoy una carga investigadora máxima, ya que el paciente con RLF diagnosticado por acidez excesiva en el esófago inferior no demuestra en muchas ocasiones la mejoría de la TC cuando se trata con omeprazol o similares. De esta forma, se infiere que otros agentes no ácidos presentes en el material del reflujo como pepsina o ácidos biliares deben tener un papel esencial que ya se vislumbra desde que se descubrió la captación activa de pepsina en la mucosa laríngea. Esta pepsina se puede mantener activa a pesar de un pH alcalino en el medio laríngeo, ya que se puede reactivar al disminuir el pH circundante por cualquier causa y ocasionar con ello cambios inflamatorios graves en la zona.
La disfunción laríngea, de la que la TC actúa como delator, puede desencadenar dos tipos de patologías en vía aérea inferior:
- Aspiraciones, al quedar hiposensible la mucosa laríngea a estímulos mecánicos y decrecer así su papel de vigilante de la entrada glótica.
- Disnea continua o en crisis, en concordancia con los estados de laringoespasmo o de movimiento paradójico de cuerdas vocales inherentes a la disfunción laríngea, que se pueden confundir y son reconocidos cada vez más asiduamente, como asociados con asmas refractarias que no responden al tratamiento habitual de corticoides inhalados.
La polémica está servida sobre los procesos de vía respiratoria inferior y por ello es importante el estudiar con más detenimiento la tos crónica que surge en la puerta (laringe) del árbol tráqueo-bronquial.