Neuralgias Craneofaciales: cuáles son las más frecuentes y cómo se caracterizan

Las Neuralgias son un Dolor del territorio del nervio con distribución anatómica. Sus características son neuropáticas: electricidad, quemazón, hormigueo, Dolor en ráfaga.

Tipos de Neuralgia

Neuralgia del Trigémino

Es un Dolor Facial unilateral caracterizado por cortas puntadas o descargas eléctricas en una o más divisiones del nervio trigémino, que conlleva ataques paroxísticos que van de segundos a dos minutos. El Dolor es brusco, intenso, superficial, punzante o quemante, así como precipitado por áreas o maniobras gatillo.

No se han encontrado pruebas de déficit sensitivo en tres ramas o alteraciones en el reflejo corneano. En caso de existir, esto obligaría a descartar causas compresivas o secundarias. El Dolor asociado se desencadena por estímulos triviales como lavarse, cepillar los dientes, afeitarse, secarse, hablar y comer, así como de manera espontánea. A veces, el Dolor puede ser provocado por estímulos fuera del área afectada.

Se han descrito casos bilaterales, aunque son poco frecuentes, y entre los paroxismos, puede haber refractariedad. A lo largo de los años, suele persistir una molestia de base permanente en el lado de la cara afectado. Este malestar tiende a ser más pronunciado durante el día, respetando el sueño, excepto en situaciones como el roce de la cara con la ropa de cama.

En contraste, una patología odontológica, que es el diagnóstico diferencial más común (pulpitis, fracturas molares), se manifiesta con dolor tanto de día como de noche, quizás acentuándose durante la noche.

Su incidencia es de aproximadamente 5 por 100000, leve prevalencia en mujeres y la edad de presentación promedio es mayor a 50 años (24-93).

La Neuralgia del Trigémino se clasifica en esencial o clásica, sin lesión estructural aparente aparte de un conflicto neurovascular, o secundaria a condiciones como Esclerosis Múltiple o tumores.

En cuanto a la fisiopatología propuesta, se sugiere que la causa principal es la compresión del nervio en la salida del tronco cerebral, causada por estructuras vasculares como la arteria cerebelosa posteroinferior, paquetes venosos o alguna anomalía arterial frecuente en la región posterior. Esta teoría es respaldada por Dandy y Jannetta, quienes desarrollaron la aproximación quirúrgica conocida como "opresión descompresiva vascular".

Otros autores argumentan que hay anomalías neurofisiológicas consistentes con cambios en la mielina en la zona de transición en la salida del tronco, en la raíz trigeminal. Esta hipótesis gana aceptación, especialmente en casos donde no se puede demostrar ninguna compresión vascular. Métodos como la Resonancia Nuclear Magnética Focalizada y la Angiorresonancia han mejorado la precisión diagnóstica.

En términos de evolución, después de un episodio doloroso inicial que dura varios días, puede haber meses o años de alivio, pero con el tiempo, los episodios tienden a ser más prolongados y con menos períodos libres. En casos severos, los pacientes experimentan dificultades para comer, hablar o realizar actividades básicas de cuidado personal, lo que resulta en un deterioro significativo en la calidad de vida.

Hay cinco alternativas de tratamiento:

• Tratamiento Farmacológico: Se prefieren la carbamazepina y la oxcarbamazepina, se inicia con una titulación lenta y dosis fraccionadas, especialmente durante las horas del día en las que las actividades faciales / motoras son más prominentes (hablar, comer, expresiones faciales). Las complicaciones a monitorear incluyen sedación, hiponatremia, rash cutáneo y posible hepatitis farmacológica. En crisis severas, se puede administrar una carga de fenitoína (800 mg) por vía intravenosa para reiniciar el tratamiento oral en caso de interrupción por falta de ingesta. La Pregabalina ha surgido como una alternativa farmacológica en dosis variables de 150 a 450 mg/día. La Amitriptilina y el baclofeno se mencionan como drogas coadyuvantes en casos de dolor persistente
• Toxina Botulínica: se ha informado beneficio al aplicarla en zonas de gatillo y la rama afectada. Ayuda a reducir la medicación base, especialmente después de tormentas dolorosas
• Procedimientos Percutáneos: a través del agujero oval en la fosa media, se realiza una termolesión selectiva en la rama afectada para atacar a las fibras de dolor y preservar las de tacto. La compresión con balón por la misma vía es otra opción percutánea. La hipoestesia es un riesgo, siendo una anestesia dolorosa a largo plazo una complicación temible
• Cirugía Microvascular Descompresiva: se realiza un abordaje desde el ángulo pontocerebeloso para descomprimir el paquete vascular que comprime el nervio. Algunos cirujanos realizan una leve Rizotomía en situ. No es comúnmente elegida por pacientes mayores debido al riesgo neuroquirúrgico, pero es considerada como una opción final en pacientes más jóvenes, salvo excepciones.
• Gamma Knife: procedimiento radioterápico que localiza la emergencia de la raíz del nervio trigémino con coordenadas precisas. Se aplica rayos gamma bajo control tomográfico para producir una lesión nerviosa que mejora el Dolor. Los resultados pueden ser más lentos, manifestándose en 2 o 3 meses

Neuralgia del Glosofaríngeo

El glosofaríngeo o IX par craneano inerva en la parte posterior de la lengua, en el pilar de faringes y trago, con una pequeña rama a zona auricular.

Presenta paroxismos idénticos a la Neuralgia del Trigémino, de segundos a minutos, pero pero ocurren al tragar, hablar y bostezar. A veces, se irradia a la zona del oído, siendo severo y manifestándose en tandas con periodos de calma, similar al trigémino. Su fisiopatología involucra compresión neurovascular, a veces más difícil de demostrar antes de la cirugía. Responde favorablemente a carbamazepina / oxcarb.

Neuralgia Laríngeo Superior

Es una rama del décimo par craneal, a menudo asociada con compresiones externas como Cáncer, Metástasis, Bocio y Glomus Yugular. Provoca dolor en el cartílago aritenoides lateral al toser o hablar, y puede ser tratada con infiltraciones. Se debe buscar una causa secundaria.

Neuralgia Occipital

El nervio occipital, llamado de "Arnold", es una rama de C2. Al emerger al cuero cabelludo, atraviesa músculos pericraneanos y puede ser comprimido. El dolor es en puntada, irradiando de occipital a parietal, con un punto gatillo aproximadamente 2/3 cm desde la protuberancia occipital externa. La infiltración con anestésicos locales es diagnóstica y a menudo el tratamiento de elección.

Neuralgia Postherpética

El Herpes Zóster afecta la primera rama (V1) del trigémino, causando una erupción vesicular y severo dolor en V1 (frente, párpados y córnea). A veces, precedido por Dolor Neurálgico días antes de la erupción.

Sus características incluyen picazón, ráfagas dolorosas, ardor y dolor de base con alodinia en áreas cercanas a la piel afectada. En casos desafortunados, persiste un Dolor residual crónico llamado Neuralgia Postherpética, que dura por meses después de la infección.