Plataforma robótica frente a otras técnicas en el cáncer de próstata
Vigencia de la Prostatectomía Radical Laparoscópica
El cáncer de próstata junto con el de pulmón y colon continúa estando dentro de las tres causas más frecuentes de mortalidad oncológica en el varón. Siendo el de próstata pasible de curación en estadios tempranos e incurable cuando el mismo se encuentra diseminado. Por tal motivo la prostatectomía radical (PR), que consiste en la remoción de la glándula prostática junto con las vesículas seminales, continúa siendo uno de los principales tratamientos elegidos para esta dolencia. Mientras que en Estados Unidos de América la PR comparte frecuencia de utilización con la radioterapia, en Alemania es preferida sobre la última y en especial en estadios de patología localmente avanzada.
La prostatectomía radical fue descripta por primera vez por Young en 1904 pero no fue hasta 1982 donde gracias al gran aporte de Walsh esta técnica floreció. Toda técnica quirúrgica tiene un impacto en el organismo el cual se pretende disminuir mediante la constante evolución de la misma. La prostatectomía radical no escapa al axioma y suele estar asociada a una importante incisión junto con una no despreciable pérdida de sangre. A su vez, la revolución de la cirugía laparoscópica no fue ajena a esta técnica llevando a que Shuessler describiera su contrapartida laparoscópica en 1992. La introducción de la prostatectomía radical laparoscópica (PRL) fue el puntapié inicial para el desarrollo de las técnicas de mínima invasión en el tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata. Desde entonces numerosos autores colaboraron para perfeccionar y afianzar esta técnica que con el tiempo demostró tener equivalencia oncológica y funcional con su contrapartida abierta.
La menor tasa de sangrado y transfusiones junto a la clara ventaja de cambiar una única incisión por pequeñas incisiones (menor utilización de analgésicos y menor tasa de eventraciones y seromas) consolidó a la PRL como una opción quirúrgica segura. No obstante, los claros beneficios por sobre la PR, aun existía una clara desventaja. La PRL no era fácilmente reproducible y exigía una ardua curva de aprendizaje. El trabajar con elementos rígidos en forma precisa y segura en un espacio reducido solo se podía lograr luego mucha experiencia. Fue aquí donde la tecnología dio uno de sus máximos aportes a favor de la lucha contra el cáncer de próstata. La plataforma robótica fue por primera vez utilizada con éxito para realizar esta cirugía en 2001 por Binder y colaboradores. La semilla estaba plantada, el tratamiento quirúrgico del cáncer de próstata nunca sería el mismo.
La prostatectomía radical laparoscópica asistida por robot (PRLR) permitía obtener los beneficios de la PRL con una insuperable ergonomía que facilitó la epidémica divulgación del método. En parte asociado a un esfuerzo sin precedentes de la industria médica la PRLR rápidamente reemplazo a su predecesor como primera opción quirúrgica en el mundo desarrollado. Manteniendo los claros beneficios de la cirugía de mínima invasión, la PRLR probó tener los mismos resultado oncológicos y funcionales que su antecesora.
Que cirujano no preferiría un método de facial aprendizaje que le permitiese tratar a sus pacientes en forma segura y con mínimas repercusiones.
Teniendo a la mano dicha posibilidad, dudo que alguien elija una técnica menos ergonómica por sobre otra de más fácil reproducción. Pero toda historia feliz tiene un contraste y la plataforma robótica agrega al acto operatorio el inevitable costo de adquirir y mantener dicho equipamiento. En muchas instituciones del mundo desarrollado, este costo es diluido dentro de su operativa habitual. No obstante, en países en desarrollo el mismo se vuelve privativo, quedando limitando el acceso solo a unos pocos cirujanos en contados centros. Que queda entonces para aquel cirujano que reconoce el valor de la cirugía de mínima invasión, pero no se encuentra en un centro que cuente con la plataforma robótica. ¿Ha de retornar a la técnica abierta y perder los beneficios del abordaje laparoscópico?
Parecería que muchos cirujanos y autores internacionales así lo creen limitando todas sus referencias a trabajos que comparan la PRLR con la cirugía abierta dejando de lado la PRL.
Es así como en los últimos años hemos sido bombardeados con numerosos metaanálisis que se debaten entre las virtudes y las equivalencias de ambos métodos. Por otro lado, las instituciones que han adquirido esta aparatología defienden sus inversiones con fuertes campañas de marketing que apuntan a poner la cirugía robótica por sobre cualquier otra opción. Por suerte, recientemente se ha revisado los beneficios de la técnica laparoscópica que por su lado no dejo de evolucionar mientras coexistía a la sombra de la robótica. Muchos sistemas de salud, no tan afortunados como los del mundo moderno, vieron en la PRL los mismos beneficios de la cirugía robótica, pero sin los altísimos costes de ésta. En una reciente experiencia australiana en 2943 casos de PRL se obtuvieron resultados idénticos a los obtenidos con la asistencia robótica. Por tanto, los autores reafirman la validez del método ante el gran auge de la cirugía robótica. No sueña extraña esta experiencia y seguramente es extrapolable a muchos otros centros con experticia laparoscópica.
En nuestro caso con una casuística que supera las 500 PRL podemos afirmar que la calidad del procedimiento está directamente asociada a la superación de su curva de aprendizaje y a la casuística del cirujano, quedando en segundo lugar la posibilidad de la asistencia o no de un robot.
No se puede negar que la cirugía robótica es el presente en el mundo desarrollado y que, en un futuro, al lograr reducir sus altos costos, los será en forma global. Mientras tanto en los países en desarrollo se verá el resurgimiento de su predecesor laparoscópico como opción de mínima invasión a la cirugía abierta. Esto último solo dependerá de la intención de aquellos decididos a dominar una técnica con iguales resultados oncológicos y funcionales, pero con una curva de aprendizaje más desafiante.