TDAH, Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad

1. Se escucha cada vez con mayor frecuencia la frase "es un niño hiperactivo". ¿Realmente es un problema tan extendido o es que se encuadra dentro de este problema otras cuestiones que nada tienen que ver con el TDAH?

La catalogación de un niño como “hiperactivo”no implica necesariamente que padezca un TDAH. Algunos niños normales desarrollan un nivel elevado de actividad motriz sin que esto pueda considerarse patológico. Deben de cumplirse un número concreto de criterios que incluyen entre otros un exceso de actividad motriz y, especialmente, una repercusión negativa en diferentes aspectos vitales. Entonces y sólo entonces estaríamos hablando de un trastorno y no solo de unos síntomas aislados o peculiaridades de un niño en concreto. A modo de ejemplo, un retraso simple en el lenguaje puede condicionar conductas de “hiperactividad” que mejoran a medida que lo hacen las competencias comunicativas y, por lo tanto, no corresponderían a un TDAH sino a una manifestación de un problema diferente. Este hecho, no obstante, no debe de alejarnos de una realidad evidente y esta no es otra que el TDAH tiene unas tasa de prevalencia elevada en la población y que por lo tanto no debe de resultar extraño que cada vez tenga un mayor eco en diferentes estamentos de la sociedad.

2.- ¿Cuáles son los principales signos o alertas que deben empujar a los padres a buscar ayuda profesional? Cuando así es, ¿a quién deben recurrir o cuáles son los pasos que deben seguir? ¿Es el pediatra de cabecera el que debe dirigir el proceso? Cuando está establecido el diagnóstico, ¿cuál es el mensaje que debe trasladarse a los padres?

En general los padres muestran su preocupación, propia o transmitida por los profesores de que su hijo presenta problemas de conducta o tiene un rendimiento escolar bajo o bien ambas cosas. En ocasiones otros síntomas como ansiedad, dolores de cabeza persistentes o rechazo a acudir al colegio pueden ser los únicos síntomas de alerta. En cualquiera de estas situaciones la familia debe de buscar orientación profesional. En este sentido, el Pediatra es la persona de referencia que debe de movilizar los recursos asistenciales adecuados para enfrentarse al reto que supone dar respuesta a estas inquietudes. Cada vez existe una mayor concienciación por parte del Pediatra y el esfuerzo por su parte por adquirir las competencias adecuadas para el diagnóstico, intervención o al menos orientación del problema ha significado un importante avance en los últimos años. Cada Pediatra ha de autoevaluar su competencia y tomar la decisión de abordar personalmente el problema o derivarlo a otro profesional, bien neuropediatra o Psiquiatra infantil en función de la disponibilidad en cada área asistencial. Los psicólogos con formación clínica pueden ser de gran ayuda en algunas orientaciones específicas, en el estudio neuropsicológico si se considera necesario y en la intervención sobre algunos problemas comunes que coexisten habitualmente con el TDAH.

El mensaje que debe de transmitirse a los padres es que el TDAH no es un problema banal y que exige una intervención mantenida que ha de involucrar a la familia, al colegio y a los diferentes profesionales sanitarios o asociaciones implicadas. Al mismo tiempo deber de plantearse un horizonte optimista siempre y cuando se establezcan las pautas de intervención adecuadas pues se ha demostrado que se puede cambiar la evolución negativa de este proceso. Visto de este modo creo que el diagnóstico de TDAH debe de suponer una buena noticia para las familias pues da respuesta a un problema y abre una posibilidad realista y en general favorable de intervención, lo que supone en muchas ocasiones un cambio sustancial en la evolución del niño.

3.- Se habla de diferentes subtipos de TDAH, alguno de ellos incluso bastante cuestionado (hiperactivo-impulsivo). ¿Cuál de ellos es el de mayor repercusión? ¿El tratamiento es común para todos ellos o presenta diferencias? ¿Todos deben medicarse? ¿Cuáles son los problemas asociados más frecuentes? ¿Y el pronóstico en términos de desarrollo vital "normalizado"?

Efectivamente, desde hace ya varios años se plantea la existencia de 3 subtipos de TDAH de los cuales el más frecuente es el tipo combinado, en el que coexisten signos relacionados con problemas de atención e hiperactividad/impulsividad. El llamado subtipo hiperactivo/impulsivo se aplica habitualmente a niños más pequeños en los que predominan los síntomas de excesiva hipermovilidad y baja capacidad de control de impulsos. En realidad existe una convicción cada vez más generalizada de que los síntomas relacionados con el déficit de atención también están presentes pero la intensidad y “visibilidad” de los demás es tan predominante que solapa o impide demostrar de forma clara las manifestaciones relacionadas con déficit atencional que se harán más patentes cuando el niño se someta a un sistema de demandas académicas que haga que éstos afloren. Por otro lado, algunos niños pasan por los 3 subtipos, simplemente por los cambios que implica la edad, diagnosticándose a muchos adolescentes del subtipo predominantemente inatento cuando anteriormente cumplía criterios para trastorno combinado y antes de esto para el subtipo hiperactivo/impulsivo.

Fuera de lo que se sugeriría a partir de las manifestaciones de uno y otro subtipo, parecería que el de mayor repercusión sería el combinado. Sin embargo, la experiencia nos ha enseñado que muchos subtipos de déficit de atención aislado responden peor al tratamiento, en parte porque es posible que bajo esta denominación se incluyan procesos que tienen una causa y afectación cerebral diferentes. En la investigación médica es el que ha recibido una menor atención ya que la mayoría de los estudios se han realizado en pacientes con la forma combinada.

La medicación es un arma terapéutica esencial y en la mayoría de las ocasiones imprescindible, lo cual no implica que deba de usarse en todos los casos. Todo depende del grado de afectación y repercusión y la respuesta a medidas paliativas instauradas por el colegio y la familia, que pueden ser suficientes en los casos más leves. En los TDAH moderados o graves la evolución puede llegar a ser dramática y el tratamiento farmacológico se hace absolutamente obligado.

Los problemas más comúnmente asociados al propio TDAH son una baja autoestima y la penalización continua que sufren los afectados a lo largo de su vida, viendo comprometidas sus expectativas académicas, sociales y familiares y un incremento sustancial en el riesgo de accidentes, abuso de sustancias o precariedad laboral.

Por otro lado, es muy común que exista repercusión por otros procesos que en muchas ocasiones concurren con el TDAH y que se llaman trastornos comórbidos al TDAH. Incluyen problemas específicos de aprendizaje, siendo el más frecuente la dislexia, trastornos oposicionistas desafiantes, trastornos de conductas y tics entre otros. Es más frecuente que también se presenten problemas de lenguaje o de coordinación precisando cada uno de ellos una intervención específica.

El pronóstico es difícil de establecer. Sabemos que una intervención estrecha y controlada es eficaz y que cambia la evolución de los afectados. Las cifras de remisión del trastorno son variables en función del diseño de los estudios que han planteado esta cuestión. Si hablamos de remisión funcional, entendiendo como tal que en un momento determinado podría considerarse que el TDAH no ha supuesto ningún problema en la vida del afectado y que por lo tanto podría considerarse un antecedente o casi una anécdota, la proporción de personas que alcanzan esta evolución es bajo, posiblemente en torno al 15%. Hasta un 35-40 % adicional podrían alcanzar otro tipo de remisiones en las que las manifestaciones no son suficientes para mantener el diagnóstico pero siguen estando presentes en algún modo. El resto seguiría afectado en un modo mayor y posiblemente sería tributario a seguir manteniendo un tratamiento médico.

4.- ¿Cuál o cuáles son los tratamientos del TDAH actuales?

En España disponemos de un arsenal de fármacos en expansión pero todavía más limitado que el presente en otros países. En este momento disponemos de 3 preparados farmacológicos en dos familias de fármacos diferentes:

1. Estimulantes: metilfenidato –con diferentes formas de liberación del medicamento y con presentaciones comerciales diferentes- y lisdexanfetamina, que es en realidad lo que se conoce como Profármaco y que se basa en una liberación controlada de su principio activo, ya en la sangre, de forma que anula por completo la posibilidad de generar adición.
2. No estimulantes: atomoxetina. Todos ellos están destinados a mejorar la forma en que las neuronas de localizaciones cruciales se activen de forma que puedan desempeñar su función.
3. Pronto estará disponible en España la guanfacina, dentro de los no estimulantes,

 

5.- ¿La redes sanitarias o socio-sanitarias públicas cuentan con recursos suficientes y ordenados para la asistencia de estos niños? ¿Y la escuela? ¿Qué echa en falta? 

 En este campo queda un camino amplio por recorrer. Es cierto y puede considerarse positivo que la mayor concienciación sobre el trastorno ha propiciado un aumento en los recursos para su asistencia, tanto diagnóstica como terapéutica. Sigue echándose en falta una sensibilización mayor por parte de algunos estamentos, entre los que ha de incluirse el ámbito sanitario, el académico, político y la propia opinión pública. Es fácil mantener mitos absurdos, exentos del más mínimo rigor y que en general se aplican a efectos adversos del tratamiento o propiedades inexistentes del mismo. Este hecho solo se defiende hoy desde posturas ancladas en el pasado y alejadas de toda evidencia científica. Los profesionales tenemos nuestra parte de culpa por no transmitir de forma objetiva la información y avances existentes. Las escuelas, que tanto ayudan a algunos niños, se convierten en el martirio de otros cuando los culpabilizan a él o su familia, no ponen en marcha los apoyos y adaptaciones necesarias o cuestionan sin una información mínima la necesidad de un tratamiento farmacológico. Afortunadamente, existe un número creciente de profesionales de la educación, tanto profesorado como orientadores escolares a los que no se les escapa en este momento la realidad del TDAH y ofrecen una ayuda inestimable.

6.- ¿Qué avances o líneas de investigación se están desarrollando en este campo? ¿Existe algún tipo de estudio sobre la situación de los pacientes cuando llegan a la edad adulta?

Se están llevando a cabo múltiples vías de investigación en el campo del TDAH, que incluyen cambios en los criterios diagnósticos, como se ha visto en la última edición de DSM-5. La literatura científica ha experimentado un auge exponencial en los últimos años. Se trabaja en las bases neurobiológicas y ya existen múltiples evidencias de las áreas cerebrales implicadas en el TDAH. En este sentido, resultan altamente esclarecedores los datos disponibles sobre el grosor de la corteza cerebral de los afectados y la demostración de que en un grupo de ellos el volumen cerebral reducido experimenta normalización con el paso de los años. Este hallazgo abre puertas interesantes para conocer el funcionamiento cerebral y da explicación al hecho de porqué en muchos afectados el dicho popular de que el tiempo jugará a favor y que al final el proceso remitirá tiene su parte de verdad. Son interesantes también y esperamos que pronto dispongamos de proyectos de entrenamiento en funciones alteradas que no siempre responden bien al tratamiento farmacológico y que incluyen mejoría de habilidades organizativas, control del tiempo y funciones de planificación.

Existen varios estudios que fijan su interés en las consecuencias evolutivas negativas del TDAH. Resultan elocuentes y preocupantes los resultados aportados por Barkley en su estudio “13 años después”, donde evalúa diversos indicadores del desenvolvimiento adaptativo en la vida adulta de una amplia serie de pacientes diagnosticados de TDAH en la infancia. En los aspectos analizados, los datos reflejan un significativo incremento, respecto a personas sin TDAH de resultados académicos bajos, bajo acceso a estudios universitarios, penalización laboral y actividad sexual de riesgo, con descendencia temprana entre otros problemas.

 

Artículo remitido a Top Doctors por el doctor Jesús Eiris Puñal el 22 de noviembre de 2015

Neurología