Temblor esencial, el trastorno de movimiento más frecuente
El temblor esencial es el trastorno del movimiento más frecuente en el adulto. Se suele infravalorar su incidencia, dado que un gran número de pacientes no consultan a su médico neurólogo por esta enfermedad. De hecho, su prevalencia real es 20 veces superior a la de la enfermedad de Parkinson. A menudo se ha considerado una enfermedad benigna puesto que no reduce la esperanza de vida ni causa más síntomas graves a parte del temblor, pero éste en realidad puede provocar una importante discapacidad física y psicosocial.
Síntomas del temblor esencial
La sintomatología del Temblor Esencial se caracteriza por la presencia de temblor postural y cinético.
La amplitud del temblor aumenta gradualmente con la edad, de manera que los pacientes experimentan un aumento progresivo en la dificultad para escribir, comer, beber, vestirse o hablar, así como otras tareas de motricidad fina.
Actualmente, la percepción tradicional del temblor esencial como una enfermedad benigna y de un solo síntoma, está siendo sustituida por la de una enfermedad o familia de enfermedades con heterogeneidad etiológica, clínica y patológica. Se ha observado en pacientes con temblor esencial también una inestabilidad postural de origen cerebeloso y disfunciones cognitivas leves.
El diagnóstico del Temblor esencial
Para diagnosticar el temblor esencial la subjetividad del paciente es muy importante, ya que es habitual encontrar pacientes con temblor muy amplio pero con mínimas molestias, así como pacientes con temblor leve por escala clínica pero que padecen una gran incomodidad. Por esta razón es importante utilizar escalas que valoren el grado de discapacidad. Por ejemplo, beber un vaso de agua con una mano puede servir de orientación: el temblor es leve si no interfiere en poder beber un vaso de agua; el temblor es moderado si el paciente aún puede beber con una sola mano pero con cuidado, puesto que el vaso lleno salpicaría fácilmente; y por último el temblor es grave si necesita las dos manos para aguantar el vaso o requiere una pajita para beber.
Por otra parte, algunas muestras diagnósticas de temblor esencial son las siguientes:
- Salvas rítmicas de temblor postural en el electromiograma
- Frecuencia del temblor superior o igual a 4 Hz
- Ausencia del temblor de reposo o inferior al temblor postural
- Ausencia de latencia de aparición del temblor postural
- Cambios del pico dominante de la frecuencia menor o igual a 1 Hz después de la prueba de carga de peso
- Sin cambios en el temblor después de una actividad de concentración mental.
Temblor esencial, tipos de tratamiento
El tratamiento del temblor esencial depende de su gravedad, localización y del cociente entre el beneficio y riesgo.
Tratamientos del temblor leve
- Estrategias no farmacológicas: En casos leves de temblor esencial, las ventajas del tratamiento farmacológico no son suficientes para justificar su continuidad crónica. El médico deberá alertar al paciente de los efectos tremóricos de psicoestimulantes como la cafeína, bebidas de cola y té. Asimismo, la ansiedad también empeora el temblor. También puede recomendar al paciente medidas no farmacológicas con carácter ansiolítico, como yoga o productos de herboristería, que pueden ser beneficiosos.
- Alcohol: El etanol es un potente agente antitremórico y, de hecho, reduce la amplitud del temblor en el 50 al 90% de los casos, pero éste también puede empeorar temporalmente después de que los efectos del alcohol hayan cedido. En casos leves de temblor, y en pacientes responsables, el médico puede plantear la toma ocasional de una bebida alcohólica como una cerveza 30 minutos antes una determinada actividad que se vea interferida por el temblor.
- Tratamientos farmacológicos: El medicamento debe tener una absorción rápida y acción antitremórica. El tratamiento más comúnmente empleado es el propranolol, el cual puede utilizarse una dosis puntual de 20 o 40 mg unos 30-60 min antes de una actividad concreta.
Tratamientos del temblor moderado
En la actualidad no hay ningún fármaco capaz de suprimir por completo el temblor. Aun así, los fármacos antitremóricos mejoran la amplitud del temblor de forma discreta-moderada en la mayoría de los casos. Por otra parte, no se deben olvidar los efectos adversos de los fármacos y el tratamiento farmacológico crónico del temblor esencial debe prescribirse únicamente si hay afectación funcional.
Tratamiento del temblor grave
- Tratamiento farmacológico: La farmacoterapia es de ayuda limitada en los casos del temblor grave. Normalmente los pacientes con temblor grave y discapacitante se tratarán con politerapia. Esto suele incluir una combinación de bloqueadores beta, primidona, gabapentina, topiramato y benzodiacepinas. En estos casos también se suele proponer tratamiento quirúrgico, especialmente en pacientes jóvenes menores de 70 años y sin deterioro cognitivo.
- Tratamiento quirúrgico: Las intervenciones de talamotomía y la estimulación cerebral profunda del núcleo ventral-intermedio talámico producen una gran reducción, de más del 75%, del temblor en un 70 a 90% de los pacientes. Es por tanto el tratamiento más eficaz para el temblor esencial. Dadas las complicaciones potenciales de la operación, estos procedimientos se reservan para temblor grave y resistente.
La estimulación cerebral profunda es la cirugía elegida en la mayoría de centros, ya que conlleva menos efectos adversos que la talamotomía. Con la estimulación cerebral profunda se ha descrito un mantenimiento de la mejoría del temblor de hasta 7 años. Y es que esta intervención consigue resultados excelentes en pacientes con temblor esencial y comporta la retirada total de la medicación en la mayoría de los casos.
Temblor de la cabeza y la voz
El tratamiento farmacológico del temblor esencial que afecta a la cabeza y la voz es menos eficiente que el del temblor de las extremidades. Uno de los tratamientos prometedores para el temblor de la cabeza es la inyección local en los músculos del cuello de toxina botulínica, aunque se dispone de pocas evidencias científicas para confirmar su eficiencia. Por otro lado, la estimulación cerebral profunda del núcleo talámico es también eficaz para el temblor de la cabeza y la voz, pero se necesitará realizar una intervención bilateral.