Tratamiento de la endometriosis
El tratamiento de la endometriosis debe ser individualizado, valorando la totalidad de los síntomas y el impacto que la enfermedad y el tratamiento propuesto ejercerán sobre la calidad de vida de la paciente. Las terapéuticas deben encaminarse al tratamiento del dolor y a la restauración de la función reproductora mediante la eliminación de los implantes tumorales de células endometriales y la reconstitución de la anatomía pélvica alterada. Ningún tratamiento ha conseguido, hasta la fecha, erradicar la enfermedad evitando su progresión o recurrencia. Debemos recordar que las lesiones endometriósicas pueden evolucionar, estacionarse o incluso regresar.
No hay indicación de tratamiento en una endometriosis asintomática. Sólo deben plantearse tratamientos específicos de la endometriosis en casos de dolor con afectación de la calidad de vida, en casos seleccionados de infertilidad y ante la presencia de masas complejas en los ovarios.
La endometriosis se ha considerado históricamente un proceso endocrinológico sobre la creencia errónea de que los bajos niveles de estrógenos podían controlar el desarrollo de la enfermedad. No hay evidencia científica de que la extirpación de los órganos pélvicos y los bajos niveles de estrógenos eliminen definitivamente la enfermedad. La endometriosis histológica puede excepcionalmente permanecer activa y sintomática en presencia de bajos niveles de estrógenos en la postmenopausia y algunas de estas pacientes necesitarán una intervención.
La estrategia quirúrgica deberá estar basada en la situación clínica de cada paciente (dolor y esterilidad), edad, deseo reproductivo futuro y tratamientos previos.
Tratamiento médico
Las lesiones endometriósicas no son siempre la única etiología del dolor que sufren las pacientes. Múltiples factores físicos y también psicológicos pueden influir en la importancia del dolor. Éste puede enmascarar alteraciones de la personalidad y su carga psicológica puede aminorar los resultados del tratamiento. Un equipo multidisciplinario (ginecólogo, especialista de la unidad del dolor, psicólogos y psiquiatras) debe evaluar este tipo de pacientes.
La recomendación inicial para tratar el dolor es un tratamiento médico hormonal para disminuir la ovulación y la producción de estrógenos. En caso de falta de respuesta debe llevarse a cabo un diagnóstico de certeza a través de una evaluación mediante laparoscopia con confirmación histológica de la presencia de endometriosis. El tratamiento médico, en base a los fundamentos históricos, se ha centrado en el uso de pautas de castración médica con estrógeno-progestágenos, danazol y los análogos de la GnRH. Aunque estos fármacos pueden inducir una quiescencia temporal de las lesiones activas a costa de evitar la ovulación y la potencial fertilidad, se han demostrado inefectivos, con efectos secundarios mal tolerados y con una alta tasa de recurrencias. Ninguno ha conseguido establecer una superioridad con respecto a los otros en cuanto a reducción de los implantes, en cuanto al índice de recidivas ni en la tasa de embarazos obtenidos.
El uso de anovulatorios con progestágeno único, en especial el uso del DIU de levonorgestrel y, desde su introducción en el 2013, el uso de Dienogest por vía oral, puede ser de utilidad para el tratamiento sintomático de la endometriosis e incluso a largo plazo produce una ligera disminución del tamaño de las lesiones rectovaginales y de los endometriomas en mujeres sin un deseo inmediato de descendencia y permiten evitar o minimizar el número de cirugías con una baja prevalencia de efectos secundarios.
La mayor parte de los autores concluyen que existe limitada evidencia sobre si los anticonceptivos hormonales reducen el dolor tras la cirugía por endometriosis. A pesar de ello, dados los escasos efectos secundarios de esta terapia, se suele recomendar su uso como tratamiento postquirúrgico indefinido para todas las pacientes hasta el momento en que alcancen la menopausia o cuando deseen buscar una gestación, sea de forma natural o mediante técnicas de reproducción asistida.
Tratamiento Quirúrgico
Hoy en día, la vía laparoscópica es considerada como la vía idónea para el abordaje de la endometriosis ovárica, peritoneal y pélvica-profunda (con afectación de otros órganos: rectovaginal, vesical y/o ureteral). El tratamiento debe consistir en la extirpación de todos los implantes o lesiones endometriósicas, lo que puede hacer necesaria la resección parcial de la vejiga, el uréter o el intestino.
El primer abordaje quirúrgico es crucial para el pronóstico. Los tratamientos incompletos reducen la tasa de fertilidad e incrementan el riesgo de persistencia o recurrencia.
Si se sospecha de la presencia de una endometriosis profunda no se recomienda la práctica de una laparoscopia para el diagnóstico o el tratamiento exclusivo de endometriomas, sino que la paciente debe ser remitida a Unidades Especializadas de Referencia para un tratamiento óptimo de primera intención. En las nuevas unidades de endometriosis dirigidas por ginecólogos especializados se dispondrá además de una adecuada comunicación y de asesoramiento por parte de cirujanos colorectales y urológicos involucrados con la enfermedad.
En la bibliografía de los últimos 25 años se estima una tasa de recurrencia muy variable, entre el 2-47%. Esta tasa es acumulativa y se incrementa con un mayor periodo de seguimiento, por lo que la juventud de la paciente demuestra ser el principal factor de recurrencia.
Conclusiones
La endometriosis ha sido elegida en algunos foros internacionales como “el reto de nuestra época”, debido a que, a pesar de la gran cantidad de información científica publicada anualmente, la etiología u origen de la enfermedad permanece sin resolver, su patología es discutida y en muchos casos existe una falta de consenso sobre su tratamiento.
La “píldora mágica” para el tratamiento de la endometriosis sería aquella que aliviara el dolor y curara la infertilidad sin inhibir la ovulación o la menstruación y sin efectos secundarios. Todo ello conllevaría un cambio en el manejo actual de la endometriosis, pues se podría abandonar la cirugía compleja a favor del tratamiento médico. Sin embargo, hasta la fecha este medicamento no existe.
La cirugía óptima de la endometriosis profunda puede curar hasta al 50% de las pacientes y conducir a una eliminación de la sintomatología en entre un 60-95% de los casos si se lleva a cabo por cirujanos debidamente entrenados en unidades especializadas multidisciplinarias. En dichas unidades las mujeres podrán recibir la ayuda necesaria para comprender esta enfermedad, ya reconocida como incapacitante por nuestra sociedad y administración y en la que, a pesar de un exitoso y completo tratamiento, la desaparición total de su sintomatología no siempre es posible.